[보험] 실손, 실비보험 병원비 돌려받기 전 꼭 알아야 할 5가지

오늘은 보험에 있어서 필수라고 할 수 있는 실손, 실비보험을 통해 병원비를 돌려받기 전에 알아야 할 3가지 항목에 대해서 알아보겠다.

 

 

실손, 실비보험 병원비 돌려받기 전 꼭 알아야 할 5가지

 

실비보험은 약 70%의 사람이 가입할 정도로 많은 사람이 가입한 보험이다. 그리고 보험사 입장에서 적자가 날 정도로 가입자들이 보편적으로 혜택을 받을 수 있는 보험이기도 하다. 아래 기사는 보험사가 매년 실비보험으로 적자가 나고 있다는 기사이다. 가입자들 입장에서는 좋지만 장기적으로 보았을 때 보험사가 보험료를 올릴 수 있기 때문에 별로 좋지는 않은 것 같다. 특히 실제로 많이 활용하는 사람 말고 말 그대로 보험으로 가입한 사람의 경우 별로 혜택은 못 받고 보험료만 올라갈 수 있기 때문이다.

https://imnews.imbc.com/replay/2022/nwdesk/article/6437275_35744.html

"올해 실손보험 적자 3조 원 추정"‥내년 보험료 10% 넘게 오를듯

 

내 경우에도 부모님이 어릴 때부터 들어주셔서 반강제로 매달 돈을 내고는 있지만 병원을 자주 가지도 않고 소액이거나 귀찮으면 잘 받지 않는다. 어떻게 받아야할지도 잘 몰라서 못 받았고 또 막상 그렇게 큰 금액이 아니라서 넘어가는 경우가 많았다. 하지만 이제 점점 나이가 들다 보니 확실히 병원 갈 일도 자주 있고 만원 이만 원 쓰는 게 아깝기 시작해서 실비보험을 챙겨서 받기 시작했다. 그래서 내가 이번에 알아보면서 이번 기회에 제대로 개념을 이해해 보고자 꼭 알아야 할 만한 것 을 5가지 항목으로 크게 나누어서 정리해 보았다.

 

1. 나의 실비보험의 보장 범위 및 금액 확인
2. 병원의 종류에 대한 이해
3. 급여 비급여, 자기 부담금
4. 보험회사에서 요구하는 서류의 종류
5. 청구 방법

 

아래 사진은 내가 최근에 사용한 진료비 계산서, 영수증이다. 이 영수증으로 내가 신청하고 얼마를 수령했을까? 이 과정을 이해하려면 위에서 말한 5가지를 이해하면 된다. 이제 하나씩 알아가면서 어떻게 이렇게 계산이 되었는지 이해해 보도록 한다.

나는 1만 1천 원의 급여항목 본인부담금에서 의원급 공제 1만 원을 공제하고 1천 원을 입금받았다. 너무 적다.

진료비 계산서, 영수증

 

우체국 보험금 입금

 

 

나의 실비보험의 보장 범위 확인

실비보험은 판매 시기를 기준으로 1세대부터 현재 4세대 제품까지 나누어 판매되었다.
시기에 따라 자기 부담금과 보장 내용이 달라지니 본인이 가입한 시기와 업체에 로그인해서 확인이 필요하다.

시기가 같다면 어떤 보험사에서 받더라도 특약이나 세부적인 보상서비스, 그리고 보험료를 비교해서 가입하면 된다. 내가 가입한 혹은 가입할 보험사의 실비보험이 어떤 특약을 갖고 있고 횟수제한은 있는지, 그래서 측정된 보험료는 얼마인지 비교하면서 가입하면 될 것 같다.

1세대는 2009년 10월 이전에 판매된 상품으로, 자기 부담금 없이 상해와 질병 입·통원 치료비를 보장해 주던 상품이다.

2세대 실비보험 상품은 2017년 3월까지 판매된 것으로, 표준화 실비보험으로 자기 부담금 제도가 도입되었으며 본인이 낸 치료비의 10~20% 정도 되는 자기 부담금을 빼고 나머지 금액은 돌려주는 상품이다.
3세대 실비보험 상품은 2021년 6월까지 판매된 신(新) 실비보험으로 자기 부담금이 20~30%까지 인상되었고 비급여 주사약, 도수치료 등 일부 비급여 치료를 특약으로 분리했다.

마지막으로 4세대 실비보험은 2021년 7월부터 판매되기 시작했다. 자기 부담금은 20~30%로 동일하며, 비급여 치료 전체가 특약으로 분리하고 자동차 보험처럼 할증과 할인 제도가 도입되었다.

세대를 거듭할수록 보험료가 인상되거나 혜택이 줄어드는 것처럼 보인다. 특히 적자가 점점 더 심해지는 경향이 있으므로 크게 무리가 되지 않는다면 하루빨리 들어놓는 게 나을 수도 있다.

 

 

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보험료 금액 예상하기

그럼 내가 사용한 금액에서 얼마나 돌려받을 수 있을까? 최근 4세대 실비보험을 가입한 경우 실제 사용한 본인부담금에서 자기 부담률 10% 혹은 20%, 또는 자기 부담금 1만 원~2 만 원을 공제하고 입금이 된다.

 

보험금 = 본인 부담금 - 공제금액(자기 부담률 10~20% 혹은 정액 공제 금액 1~2만 원 중 더 큰 금액)

삼성화재 다이렉트 실손보험

 

 

메리츠 화재 다이렉트 실손보험 보장 내역

 

 

도수 치료와 같은 비급여 특약 사항의 경우 남용하는 경우가 많아서 그런지 아래와 같은 조건으로 횟수를 제한하는 등의 조건이 더 있으니 꼼꼼히 확인하고 가입하고, 활용해야 한다.

비급여 특약

 

 

 

병원의 종류에 대한 이해

모든 병원에서 동일하게 혜택을 받는 게 아니다. 병원의 종류에 따라 청구할 수 있는 항목이 다르거나 공제 금액이 다르기 때문에 어떤 병원에서 진료를 보았는지 영수증을 통해 확인해 봐야 한다.

흔히 병원 종류는 의원, 병원 혹은 종합병원, 상급종합병원 등으로 나뉜다. 각 병원 종류별로 아래 금액 이상일 경우 실손 보험료 청구가 가능하고 이 금액만큼 공제가 된다고 생각하면 된다. 앞서 최초에 내가 보여줬던 최근 병원 방문 건은 영수증에서도 확인할 수 있다시피 의원이기 때문에 1만 원이 공제된 금액이 입금된 것을 확인할 수 있다.

 

• 동네 의원의 경우 1만 원
• 병원 또는 종합병원의 경우 1만 5천 원
• 대학병원 또는 상급종합병원의 경우 2만 원

별개로 약제비는 8천 원 이상일 경우에 청구 가능하고 8천 원이 공제된다.

개인적으로 약제비 8천 원은 너무 큰 금액인 것 같아서 받아본 적이 한 번도 없는 것 같다. 이 공제금액이 좀 더 줄었으면 좋겠다.

 

 

급여와 비급여, 자기 부담금

건강보험공단에서 의료비를 지원해 주는 항목을 급여라고 하고 지원해주지 않는 항목을 비급여라고 한다. 자기 부담금이란 이런 항목들에서 실제로 내가 지불해야 할 말 그대로 내가 부담해야 할 금액을 뜻한다. 급여항목에 해당하고 그중 자기 부담금에 대해서 기본적으로 보험료가 산출되며 경우에 따라서 비급여 항목에 대해서도 일부 지원금이 나온다. 보통 비급여 항목에서 비용이 많이 발생하게 된다.

비급여 항목에는 도수치료나 체외충격파치료, 증식치료, 자기 공명영상진단 치료 등이 있다. 이런 비급여 항목들이 매우 비싼 경우가 많고 또 특정 병원에서는 급여항목 보다 비급여 항목을 추천하거나 권유하는 등으로 생각보다 많은 병원비를 지출하게 되는 경우도 생긴다. 따라서 비급여 항목에 일부 지원을 받을 수 있도록 특약에 대해서도 꼼꼼히 검토가 필요하다.

 

 

 

보험회사에서 요구하는 서류의 종류

일반적인 간단한 통원 치료의 경우 진료비 영수증만 있으면 되지만 10만 원이 넘는 등 경우에 따라 진료비 세부내역서 정도만 있으면 크게 문제없이 신청할 수 있다. 요즘에는 모바일로 사진을 찍어서 신청가능하기 때문에 매우 편리하고 그래서 굳이 신청을 안 할 이유가 없다.

필요한 서류의 경우는 아래 정도이다. 보험사에 따라 다를 수 있으니 꼭 제대로 확인해 보아야 한다. 약의 경우 보통 약 봉투에 붙어져 있는 약제비 영수증이 해당된다.

위에서 내가 첨부한 사진이 바로 진료비 영수증이고, 이것만 첨부하면 된다.

 

• 진료비 영수증
• 진료비 세부내역서
• 진단서
• 처방전
• 입원확인서
• 약제비 영수증

아래는 내가 최근에 사용한 

 

청구 방법

서류를 구비한 다음 제출은 각 보험사의 앱이나 팩스, 인터넷, 우편, 방문 등 여러 가지 경로를 통해 접수가 가능하다. 내 경우는 각 보험사의 앱에서 신청하는 편인데 요즘에는 toss를 활용해서 쉽게 제출하거나 메디패스와 같은 앱을 통해서도 접수할 수 있도록 쉽고 편리하게 다양한 경로가 제공된다. 아래 사진은 toss에서 병원비 돌려받기를 할 수 있는 화면이다. 이 화면을 누르고 들어가면 최근 병원비 사용내역이 나오고 편리하게 신청할 수 있다.

토스의 병원비 돌려받기

 

 

결론

보험 중에 필수라고 생각하는 실손, 실비보험에 대해 꼭 알아야 할 5가지에 대해서 알아보았다. 무엇보다 정확하고 상세한 내용은 약관이나 보장내용을 천천히 읽어보아야 한다. 그리고 가능한 한 빨리 나이가 어릴 때 가입하는 게 저렴하게 가입할 수 있는 것 같다. 특히 이제 청구 방법이 너무 편리해서 더욱 쉽고 빠르게 신청해서 꼭 빠트리지 않고 보험금을 수령할 수 있도록 해야겠다.